¿Quién es el Cirujano General?

 

El cirujano general es un médico que ha recibido entrenamiento formal en cirugía en una institución médica docente reconocida por una Universidad y por la sociedad médica de la especialidad.  Durante su formación de unos 5 años, el futuro cirujano adquiere conocimientos y desarrolla habilidades adecuadas para tratar numerosas enfermedades que afectan todo el cuerpo o limitadas a diferentes órganos del cuerpo humano; a saber:  traumatismos, cáncer, quemaduras, estados de choque, infecciones, trasplantes,…, así como enfermedades de la mama, glándulas endocrinas (tiroides, paratiroides y adrenales), tubo digestivo (esófago, estómago, intestino delgado, colon, recto, hígado, vesícula y vías biliares y páncreas), hernias, cirugía ginecológica, cirugía urológica, cirugía en niños, piel, cirugía plástica y cirugía del tórax.

Por lo general, las áreas que abarca un cirujano general son tubo digestivo, mama (senos), cuello (tiroides y paratiroides), vascular periférico (arterias y venas), pared abdominal (hernias) y piel.  Algunos desarrollan una subespecialidad o se concentran en ciertas áreas muy específicas.

En la República Dominicana, un cirujano acreditado debe mostrar el título de Doctor en Medicina, el Exequátur (autorización para practicar la medicina), los títulos del hospital donde hizo su posgrado y el de la universidad que lo avala y ser miembro activo del Colegio Dominicano de Cirujanos.

¿QUÉ ES LA CIRUGÍA?

 

La palabra cirugía proviene del término francés “chirurgien” (gr. “cheir” mano, “ergon” trabajo).  Las primeras descripciones de procedimientos quirúrgicos (temas relacionados con heridas y la cauterización del cáncer de mama) aparecen en el Papiro Quirúrgico de Edwin Smith, considerado el documento científico más antiguo de la humanidad y escrito en el siglo XVII BC, en realidad una copia de un manuscrito egipcio originalmente escrito alrededor del 3000-2500 BC.

El paciente quirúrgico es aquél que requiere una cirugía -implica un diagnóstico preciso-.  Puede presentarse en una situación de emergencia (el o los procedimientos deben ser practicados inmediatamente o dentro de una hora, simultáneamente con medidas de resucitación; p. ej., aneurisma roto de la aorta, traumatismo toracoabdominal o cefálico,…); urgencia (la cirugía se practica lo más pronto posible luego de la resucitación, generalmente durante las primeras 24 horas; p. ej., obstrucción intestinal, perforación, fracturas mayores,…); programada (por no ser para salvar vida, la cirugía se practica en un plazo corto, generalmente dentro de 1-3 semanas; p. ej., cáncer, cirugía cardiovascular,…); y electiva (la cirugía es programada a conveniencia del paciente y del cirujano; p. ej., colecistectomía, herniorrafia, reemplazo articular,…).  Cada vez es más frecuente la cirugía ambulatoria:  son admitidos poco antes del procedimiento y dados de alta pocas horas después de realizado; se utiliza en procedimientos con mínima repercusión fisiológica, baja complejidad anestésica y recuperación no complicada. 

El cuidado perioperatorio del paciente quirúrgico consta de tres fases -implementa una estrategia-:  (a) Preoperatoria, (b) Transoperatoria y (c)  Posoperatoria.

El preoperatorio tiene como objetivo identificar cualquier condición médica que constituya un riesgo  para desarrollar complicaciones (morbilidad) o morir (mortalidad) durante o después del acto quirúrgico (evaluación del riesgo) y corregir u optimizar cualquier enfermedad existente o detectada antes de la cirugía, situación que se extenderá durante y después del acto quirúrgico (cuidados perioperatorios).

El transoperatorio es la ejecución del acto quirúrgico con la participación del cirujano y del anestesiólogo y sus respectivos equipos humanos y físicos.

El posoperatorio es el cuidado del paciente después de la cirugía e incluye medidas generales (control del dolor,…), propias del procedimiento practicado (herida quirúrgica, drenajes, estomas,…), especiales (diabetes, obesidad, tromboembolismo, problemas pulmonares-renales-adrenales, inmunodepresión, edad, embarazo, infección,….)…

…y el diagnóstico y tratamiento de cualquier complicación intercurrente; dependiendo de las condiciones, el paciente puede ser dado de alta no más allá de algunas horas después del procedimiento (ambulatorio) o recibir los cuidados en una habitación o en la unidad de cuidados intensivos.

¿A QUÉ SE LLAMA ACTO QUIRÚRGICO?

El acto quirúrgico (período transoperatorio) inicia con la administración de la anestesia.  Luego, el cirujano, siguiendo principios básicos de técnica quirúrgica,  procede a practicar la cirugía que implica dos fases: (a) Abordaje y (b) Operación del órgano afectado.

Anestesia

La anestesia es administrada por el anestesiólogo.  Este especialista es imprescindible para que la cirugía se pueda realizar en forma cómoda y segura: visita al paciente antes de la cirugía para reducir la ansiedad (a veces utiliza medicamentos), controla la vía respiratoria para evitar que algún contenido del estómago pueda irse hacia los pulmones (aspiración) (el adulto debe tener un ayuno de 6 horas para líquidos espesos y sólidos y de 4 horas para líquidos claros; el niño, 4 y 2 horas, respectivamente), elimina el dolor (analgesia) permitiendo la cirugía y vigila sus funciones vitales (corazón, respiración, riñones, etc.).

La anestesia adecuada puede requerir de otros efectos en el paciente: dormir (hipnosis), no recordar nada de la cirugía (amnesia) y paralización de los músculos (parálisis); esto último es imprescindible cuando el anestesiólogo desea controlar la vía respiratoria mediante la inserción de un tubo que llega hasta la tráquea.  En consecuencia,  hay diferentes tipos de anestesia: general (hipnosis-analgesia-amnesia-parálisis), regional (analgesia y relajación muscular en una parte del cuerpo; p. ej., las que se administran por la columna vertebral obtienen este efecto de la cintura para bajo incluyendo las piernas) y monitoreada (el cirujano administra anestesia local mientras el anestesiólogo vigila).

Etapas en una cirugía: el abordaje y el procedimiento.

El abordaje o acceso es la apertura de la pared que delimita la cavidad donde está el órgano.    Puede ser abierto, a través de una incisión, o por acceso mínimo, a través de mini-incisiones.

El abordaje abierto utiliza heridas largas practicadas con una navaja o bisturí (incisiones).

El abordaje mínimo (también llamado cirugía mínimamente invasiva) consiste en la colocación de tubos (trócares) a través de mini-incisiones (heridas cortas, generalmente 5 a 11 milímetros), denominados puertos que permiten la introducción de un lente de cámara e instrumentos.

La cirugía de acceso mínimo en el abdomen se conoce como laparoscopía.  Permite visualizar las imágenes con alta resolución óptica.

Completado el abordaje, el cirujano penetra a la cavidad (abdominal, torácica, etc.) donde se va a realizar la cirugía.  Si es abierto, dirige su vista para explorar o a sus manos para operar.  Si es mínimo, visualiza a través de una pantalla sin dirigir la mirada a sus manos.

Operar implica practicar un procedimiento (extirpar, cortar,…) que puede requerir o no de una reconstrucción (anastomosis, colocación de injertos,….).  El cirujano puede ejecutar procedimientos auxiliares como la colocación de sondas intestinales y drenajes.

Por ejemplo, en la siguiente fotografía el cirujano está extirpando una piedra dentro del intestino delgado.  Hizo una incisión (abordaje abierto) y luego, dentro de la cavidad abdominal, practicó un corte en el intestino delgado (procedimiento) para extraer una piedra que provenía de la vesícula biliar y se había atorado antes de entrar al colon, provocando una obstrucción intestinal:

El cirujano está practicando una apendicectomía (procedimiento) por laparoscopía (abordaje mínimo):

      Concluido el procedimiento, el cirujano procede a cerrar las heridas (abordaje).  Es fácil apreciar la gran diferencia que existe entre un abordaje cerrado y uno mínimo:

AVANCES EN CIRUGÍA

La cirugía ha logrado avances importantes durante los últimos años.  Citamos algunos:

Cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (ingl NOTES:  Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), que  utiliza orificios naturales (boca, ano, vagina) para acceder a la cavidad abdominal  a través del de ciertas vísceras; por ejemplo, apendicetomía o colecistectomía por vía transgástrica.  Todavía se considera experimental.

Cirugía robótica  Utiliza aparatos electromecánicos (robots) que realizan tareas específicas, complejas, precisas y controladas.  Los más completos utilizan brazos con amplitud de movimientos dirigidos por el cirujano desde una consola:

El cirujano puede trabajar a distancia (telecirugía) enlazándose con el robot a través de un sistema de comunicación rápido (banda ancha, tecnología 5G, etc.) para que no haya retrasos entre el comando (cirujano) y la ejecución de la operación (brazos del robot):

QUIRÓFANOS Y BLOQUE QUIRÚRGICO

El quirófano o sala de operaciones se refiere al espacio donde se practican las cirugías.  Bloque quirúrgico abarca el quirófano y otras áreas complementarias (sala de espera, preoperatorio, lavado, esterilización, etc.).

El quirófano posee un ambiente controlado que provee  un escenario óptimo que minimiza los riesgos.  Considera: (a) Espacio físico; (b) Personal; y © Equipos.

Espacio físico 

El número de salas que conforman un bloque quirúrgico dependerá del número y tipo de procedimientos que se practiquen en una determinada institución.   El área, altura de las paredes, equipos fijos a las paredes o al techo, redes eléctricas y de plomería, salidas eléctricas (110V o 210V), etc. de un quirófano están regulados.  Suelen estar acomodados para cirugías específicas (por ejemplo, cirugía cardiovascular, ortopédica, neuroquirúrgica,…).

Un quirófano moderno habilitado para cirugía general u ortopedia requiere un área mínima de 55.7 m2 (600 pies2),  una altura de mínima de 3 m. del techo terminado (para la colocación de equipos), de 1 m entre el techo terminado  y el estructural (para permitir el paso de gases médicos, circuitos eléctricos y conductos y cables de comunicación) con acceso a este espacio desde abajo o desde arriba.  Montados en el techo, los equipos se sostienen de brazos móviles dando flexibilidad al quirófano (movilidad de personal, pacientes y limpieza) y reduciendo posibilidad de daños al personal y a los propios equipos.  La tecnología más reciente de lámparas utiliza diodos emisores de luz (LED) que proveen iluminación fría, de bajo consumo, con una durabilidad mínima de 10 años; puede añadirse una cámara.  Debe poseer un sistema integrado de control para la transmisión y presentación de datos y videos, incluyendo teleconferencia bidireccional.  Otro avance es la identificación y rastreo por radiofrecuencia (inalámbrica) del personal, pacientes y equipos desde el quirófano.

Otras salas adicionales en el bloque quirúrgico son: (a) Área de espera para el paciente que va a ser operado; (b) Unidad de cuidados posoperatorios; © Áreas de cepillado adyacentes a cada quirófano; (d) Sala de trabajo limpio -donde se preparan paquetes de ropa e instrumentos-; (e) Estación de control de enfermería; y  (f) Otras.- Oficinas, áreas de estar o de trabajo para el personal médico y de enfermería.  Es útil un cuarto de procedimientos dentro del bloque quirúrgico para la colocación de catéteres, inducción de anestésicos y colocación de catéteres para anestesia espinal o peridural.  Las áreas de esterilización no necesariamente se encuentran dentro del bloque quirúrgico.

Personal

Son esenciales el cirujano y sus asistentes, anestesiólogo, técnico instrumentista y enfermeras circulantes.  Además, están los de limpieza, los que limpian y preparan los instrumentos, ingenieros bioquímicos y personal administrativo (administrador, secretarias,…).

Equipos

La mesa quirúrgica modernamente es eléctrica.  La máquina del anestesiólogo almacena y administra anestésicos, además de que posee diferentes monitores y actúa como ventilador durante una anestesia.  Hay diferentes monitores:  signos vitales, saturación de oxígeno arterial, dióxido de carbono al final del vaivén  y función cardiaca; también para catéter arterial pulmonar y ecocardiografía transesofágica, además de otros tipos de monitores en continuo desarrollo.  Existen equipos radiográficos para radiografías estáticas, fluoroscópicas o radioterapia.  Equipos adicionales tales como bomba de circulación extracorpórea, equipos para cirugía de acceso mínimo (cámaras, fuente de luz, insufladores,…),….

Mesa de operaciones

Barreras y Equipos de Protección
Las barreras tales como campos, batas y guantes estériles utilizados en el quirófano protegen la incisión abierta de la exposición de bacterias presentes en el personal y en el paciente.  El material es importante, pues si es de algodón permeabilizan las bacterias cuando se saturan con sangre o fluidos.  En la actualidad, el material óptimo se consigue con  algodón  densamente tejido tratado con una terminación repelente al agua, o, si son desechables, con  productos sintéticos (poliéster, politetrafluoretileno,…).

Además, las barreras tienen como objetivo impedir el paso de virus entre los miembros del personal y el paciente al evitar contacto de sangre y otros fluidos corporales.

Los guantes son de látex, pero los hay sin este componente en casos de alergia al látex por parte del personal o el paciente.  Algunos autores recomiendan utilizar dos pares de guantes para disminuir la posibilidad de falla (ruptura), que es proporcional al tiempo de uso.

Otros equipos de protección incluyen barreras para los ojos, botas o cobertores para zapatos,….

Seguridad en el Quirófano

Riesgos: (a) Fuego; (b) Exposición a radiación; © Exposición a fluidos corporales infecciosos (hepatitis B, hepatitis C y VIH); © Lesiones por uso de instrumentos manuales o eléctricos; y (d) Quemaduras por las unidades de electrocauterio o láser.

En todo quirófano deben  seguirse rigurosamente medidas para evitar incendios.  El riesgo de fuego ha disminuido con la introducción de agentes anestésicos no volátiles.  Puede originarse un incendio si el láser o el electrocauterio se utilizan en una piel recién impregnada con antiséptico que contenga alcohol o incidir la tráquea con electrocauterio durante una traqueostomía (alto contenido de flujo de oxígeno endotraqueal).  El rayo del láser puede causar quemaduras en el trayecto o bien al ser reflejado por instrumentos a otras partes del quirófano; es imprescindible el uso de protectores oculares.  Hay riesgo de fuego en el uso del electrocauterio dentro del colon si el aire no es evacuado previamente (reacción del oxígeno con hidrógeno y metano).

Con respecto al riesgo de contaminación por fluidos corporales infecciosos (punciones con instrumentos cortantes o agujas), se recomiendan precauciones universales: todo el personal debe estar vacunado contra Hepatitis B, doble guantes y protección ocular.  Tan pronto ocurre una contaminación se siguen las recomendaciones de protocolos vigentes en cuando a reporte, evaluación del riesgo y posible inmunoterapia.