La piel cubre toda la superficie externa del cuerpo humano y se continúa con la mucosa que tapiza el interior de los distintos orificios que abren al exterior: oído, fosas nasales, boca y ano. Es el órgano más grande. Protege el cuerpo de las agresiones externas. Otras funciones importantes son:
- Regula la temperatura corporal
- Almacena agua y grasa
- Es sensible
- Impide la pérdida del agua
- Impide el ingreso de bacterias
Es asiento de numerosas enfermedades: inflamatorias (dermatitis de diversos tipos,…), físicas (quemaduras,…), infecciones (celulitis,…) y tumores benignos y malignos. En consecuencia, es de especial interés para el cirujano.
¿Qué abarca la piel?
La epidermis es la capa más externa de la piel; contiene células que continuamente se están renovando y algunas especiales que dan origen a las glándulas sudoríparas (productoras de sudor) y pilosebáceas (productoras de pelo y sebo); en algunas zonas, particularmente palma de las manos y planta de los pies, puede engrosarse dando lugar a callosidades. También contiene los melanocitos que forman melanina, pigmento responsable del color de la piel. Las uñas son placas provenientes de esta capa.
La dermis contiene vasos sanguíneos y linfáticos, nervios (que permiten la sensibilidad al tacto y la temperatura), contiene las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos y unas células denominadas fibroblastos que fabrican el colágeno, una proteína que actúa como cemento para mantener unidas las distintas capas de la piel a la vez que le proporciona elasticidad y capacidad para reparar cualquier herida que sufriera la piel.
La hipodermis o tejido celular subcuténo (o “grasa”) es una verdadera capa protectora contra golpes, regula y preserva la temperatura corporal y se desliza sobre las estructuras más profundas, principalmente músculos y las capas que los envuelven (fascias).
¿Me puedes explicar qué es una herida y cómo se relaciona con las que ocurren en otras partes del cuerpo?
Una herida es la solución de continuidad de un tejido. Puede ocurrir tanto en la piel como en cualquier otro órgano del cuerpo. Se crea una herida cuando el cirujano corta la piel con un bisturí o extirpa un órgano, o bien como consecuencia de la agresión de un agente físico (quemaduras, contusiones, cortaduras,…).
La herida aguda, que es la tratada durante las primeras 24 horas después de haber ocurrido, se puede cerrar si es de bordes limpios, no han pasado más de 24 horas si es en la cara o más de 18 horas si es en otras partes del cuerpo, y poco contaminadas (material extraño en el área de la herida) removiendo los bordes y tejidos dañados (desbridación), irrigandola con solución fisiológica (salina al 0.9%) y aproximando los bordes con suturas. Hay heridas que dañan parte de la piel como rebanadas (abrasiones) que deberán ser cubiertas con gasas u otro material (apósitos) con antibióticos y que preserven su humedad hasta que cicatricen, o, si hay daño de todo el espesor de la piel, la solución sería cerrarla mediante injertos (piel tomada de otra parte del cuerpo) o colgajos (piel de áreas vecinas a la herida que se rota para cubrir el defecto).
En las heridas agudas, no importa qué tan extensas puedan ser, siempre hay que considerar la posibilidad de que se compliquen con tetanos, que es una enfermedad producida por el Clostridium tetani, bacteria existente en todo nuestro alrededor y que puede penetrar el cuerpo humano al momento de ocurrir la herida. Habitualmente, todos los seres humanos son vacunados (toxoide tetánico: produce formación de anticuerpos) contra el tetanos desde los primeros veces de vida con refuerzos cada 5 a 10 años; en caso de que no estén debidamente protegidos cuando se produce la herida, se utiliza un suero con anticuerpos que actúan inmediatamente contra el microbio del tétanos (Gammaglobulina humana anti-tetánica –Ig). En resumen, cada vez que ocurre una herida hay que considerar el riesgo de contraer el tétanos y qué medidas tomar al respecto (nada versus vacunar con toxoide con o sin inmunoglobulina):
Tan pronto ocurre una herida, el cuerpo inicia un proceso de reparación que se conoce como cicatrización de la herida que culmina con la formación de una cicatriz.
La cicatrización puede ser inadecuada. Cuando es excesiva y rebasa los bordes de la herida se denomina queloides. Por el contrario, cuando aún no ha cerrado a las 4 semanas, se considera una herida crónica.
Las heridas crónicas (llamadas también úlceras cuando el defecto adopta una forma circular) pueden deberse a insuficiencia venosa (la sangre se acumula en las venas) (venosa), por pérdida de la sensibilidad como ocurre en la diabetes (neuropática), circulación arterial deficiente (arterial) o por presión de una zona del cuerpo al permanecer en la misma posición durante tiempo prolongado (decúbito).
El tratamiento de la herida crónica requiere de tres fases: (1) Optimización de las condiciones generales del paciente; (2) Preparación del lecho de la herida: proveer un tejido sano y bien vascularizado; y (3) Cierre de la herida.
La herida crónica, una vez preparado el lecho, puede cerrarse de distintas maneras: injertos de piel, colgajos (rotación de piel con o sin músculo subyacente) o asistida por vacío (Inglés VAC: succión continua a través de una almohadilla de poliureterano que acelera el proceso de cicatrización).
Inflamaciones de la piel
- Hidradenitis supurativa Los dominicanos la conocemos como “golondrinos”. Es una enfermedad inflamatoria crónica (de origen desconocido, incurable y progresiva) probablemente por la obstrucción de los conductos de las glándulas pilosebáceas de la piel originando la aparición de múltiples trayectos (senos) dentro de la piel que se abren a la piel como orificios. Es más común en axila, ingle (unión abdomen y muslos) y periné (área entre el ano y los genitales). Se sienten como pequeños nódulos (bultos) debajo de la piel que van creciendo y uniéndose, con drenaje por los orificios, seguidos de engrosamientos y cicatrización deformada . Puede añadirse infección con formación de pus. Durante los ataques se tratan con antibióticos por boca y en cremas, a veces pueden requerir incisión y drenaje de abscesos, y, en formas más avanzadas, extirpación de la piel del área afectada dejando la herida abierta para que sane espontáneamente (“segunda intención”) o cubriéndola con injertos o colgajos de piel.
Lesiones físicas de la piel
- Quemaduras Daño por calor (líquidos calientes, descargas eléctricas, etc.) que variarán en profundidad (nivel de penetración en la piel) y extensión (superficie) según la temperatura, el agente causal y el tiempo de exposición. Pueden ser graves y causar la muerte.
Según la profundidad, las quemaduras se clasifican en primer grado (afecta solo la epidermis; enrojecimiento), segundo grado (hasta la parte superficial de la dermis preservando las glándulas pilosebáceas; formación de ampollas) y tercer grado (toda la piel hasta el tejido celular subcutáneo o hipodermis; chamusqueada con áreas negras -necrosis-):
En general, las quemaduras se primer grado se tratan con aerosoles analgésicos y compresas húmedas frías; las de segundo grado debe removerse la capa de piel que cubre las ampollas, cubrirlas con cremas antibióticas y apósitos que preserven la humedad, debiendo sanar sin dejar cicatrices al cabo de 3 semanas; y las de tercer grado requieren remoción completa del tejido dañado cubriéndola con injertos.
Infecciones bacterianas de la piel no complicadas
Se consideran infecciones no complicadas de la piel cuando no sobrepasan los 75 cm2 en extensión y se limitan a la piel. Algunas son:
- Erisipela Parchos rojos grandes y levantados, principalmente en cara y piernas, con fiebre alta y malestar general. Afecta la dermis superficial. Causada por el Estreptococo pyogenes.
- Celulitis Área dolorosa, enrojecida, inflamada y caliente que afecta la parte profunda de la dermis y el tejido celular subcutáneo.
- Impétigo Vesículas llenas de pus (pústulas) y llagas. Causadas por Estreptococo pyogenes o Estafilococo aureus.
- Foliculitis y furúnculo Es el vello enterrado. Foliculitis es una infección del folículo piloso (por donde sale el vello o pelo) que cuando se llena de pus se denomina furúnculo.
- Absceso no complicado Es una colección de pus. Requiere incision (abrirlo) y drenaje (dejarlo abierto).
Infecciones bacterianas de la piel complicadas
Se consideran infecciones complicadas de la piel cuando la celulitis sobrepasa los 75 cm2 en extensión o el proceso se extiende por debajo de la piel.
- Infección necrotizante de tejidos blandos incluyendo fasciítis necrotizante Es una infección muy agresiva que causa necrosis (muerte) de tejidos, crepitación (por bacterias productoras de gas), fluctación (por abscesos), color púrpura (por estreptococos), ampollas (por estreptococos), inflamación de los vasos linfáticos (linfangitis) y un estado general de mucha gravedad. Requiere apoyo de medicina crítica (cuidados intensivos), antibióticos a altas dosis e intervención quirúrgica (para remover todos los tejidos afectados).
Infecciones por virus del papiloma humano
Se trata de infecciones por un grupo de más de 150 subtipos de virus que producen verrugas que se transmiten por contacto directo de piel afectada a piel sana. También puede afectar las mucosas (interior de cavidades como el tubo digestivo, la vía respiratoria o la vía genitourinaria.
- Verruga vulgar o común Se encuentran mayormente en las manos y los pies. Es común que regresen espontánamente en las personas inmunocompetentes (sistema de defensa intacto), particularmente en niños. Si no lo hacen, se destruyen mecánicamente con distintos métodos: químicos (por ejemplo, ácido salicílico), electrocirugía (con corriente alterna producida por un aparato denominado electrocauterio), crioablación (congelación con nitrógeno líquido) y láser.
- Verrugas venéreas, genitales o condilomas acuminados El pueblo las conoce como “cresta de gallo”. Se comportan como enfermedad por transmisión sexual. Las verrugas se observan en el periné (espacio entre el ano y los genitales), genitales externos (pene o vulva), ano y mucosas de la vagina, la uretra y el canal anal. Se tratan con agentes químicos (ácido tricloacético,…), extirpacion quirúrgica, electrocirugía, crioablación o láser. Recientemente se ha desarrollado una vacuna cuadrivalente (contra los tipos -6, -11, -16 y -18) disponibles para varones y hembras entre los 9 y 26 años de edad logrando reducir en un 90% las infecciones por estos subtipos del virus. Estas infecciones son precursoras de cáncer.
Uñas encarnadas
La uña encarnada u onicocriptosis (onico-uña, cripto-oculto, osis-enfermedad) ocurre cuando una espícula lateral de uña penetra la piel ocasionando una reacción inflamatoria a cuerpo extraño (manifestada como un tejido rojo rico en vasos sanguíneos) con infección secundaria (pus al penetrar bacterias).
Predisponen zapatos apretados (es muy común en adolescentes: el pie crece y zapatos como los tenis le aprietan), desenterrar uñas (crean filos laterales) y crear curvas en los extremos de la uña cuando se las corta. Dicho de otra manera, son medidas que ayudan a prevenir la aparición de uñas encarnadas: zapatos holgados, no desenterrar uñas y cortar las uñas en forma recta.
Anatomía
Lo que vemos como uña es el cuerpo o placa ungueal. Se forma en la matriz, que es un tejido oculto como un fondo de saco por dentro del pliegue ungueal proximal. La uña es como un rollo de papel que va saliendo continuamente; al rebasar el lecho ungueal (extremo libre), se observa color blanco: es lo que se recorta.
Tratamiento
Conservador
Si apenas se observa una uña encarnada sin tejido de granulación puede intentarse algunas medidas:
- Colocar un pedazo de algodón o hilo dental entre la uña y el pliegue ungueal lateral
- Colocar tela adhesiva (tape) en el pliegue ungueal lateral y halarlo contrario a la uña
- Sumergir el pie en agua tibia 15 minutos 2 a 3 veces por día durante 1 a 2 semanas. Puede añadir una o dos cucharadas de sal de cocina o Epsom.
Cirugía: extirpación del borde de la uña + matricectomía
Tan pronto se observa el tejido de granulación en la uña encarnada lo mejor es operarla. Se practica en el mismo consultorio. La anestesia se infiltra en la base del dedo. El borde afectado de la uña se quita completamente, incluyendo la zona que está oculta debajo del pliegue ungueal proximal. El tejido de granulacion se remueve mediante curetaje. El segmento de matriz correspondiente al pedazo de uña extirpado es eliminado mediante la aplicación de calor (electrocauterio) o químico (fenol). El área es cubierta con un ungüento antimicrobiano y anti-inflamatorio. Luego de descansar ese día, el paciente retoma sus actividades normales al día siguiente. Las curaciones por el mismo paciente continuarán durante dos semanas. Los resultados son excelentes con una recidiva menor de un 5%.
Tumores benignos comunes
- Nevos (lunares) Son áreas color marrón o negras producida por la concentración de melanocitos (células dentro de la piel). Típicamente son lesiones pequeñas, redondeadas y simétricas. Algunos tienen riesgo de sufrir transformación maligna (melonoma). La exposición a la luz del sol puede estimular mayor agrupación de estas células y malignidad. Particularmente tienen riesgo de malignización los llamados nevos congénitos, que están presentes al nacer o aparecen durante los primeros meses de vida; debe ser extirpados tan pronto sea posible.
La mayoría de los nevos aparece antes de los 20 años de edad. Al principio son lesiones amarronadas o negruzcas, planas, similar a una peca; con el tiempo, pueden aumentar de tamaño, adquirir pelos y levantarse por encima de la piel; posteriormente, muchos van perdiendo el color hasta desaparecer usualmente entre los 50 y 60 años de edad. Sin embargo, hay los llamados signos de alarma (crecimiento reciente, picazón, obscurecimiento) que hacen sospechar transformación maligna por lo que es urgente acudir al médico para su extirpación-biopsia.
- Acrocordón (pliegue cutáneo) Crecimiento hacia fuera de la epidermis (“teticas de carne”). Algunos son pedunculados (unidos por un pequeño tallo a la piel). Aparecen en zonas de mayor fricción, particularmente cuello, axila, debajo de las mamas y área inguinal. No son pre-malignos. No dan síntomas excepto cuando son atrapados por la ropa. Se quitan por razones estéticas. Se pueden cortar previa infiltración con anestesia, congelarlas o quemarlas con electrocauterio; prefiero esta última opción con excelentes resultados sin dejar cicatrices.
- Dermatofibroma Es una proliferación de los fibroblastos (productores de colágeno) de la dermis. Suelen ser de 0.3 a 1 cm de diámetro aunque a veces alcanzan tamañores mayores de los 3 cm. Son más comunes en adultos y se observan generalmente en las extremidades. Se observan como nódulos redondeados firmes hiperpigmentados (coloración más acentuada que el de la piel circundante). No requieren tratamiento excepto cuando se sospecha otro diagnóstico; de hecho, la extirpación quirúrgica puede dejar una cicatriz más fea que la lesión misma. Pueden ser tratados con crioterapia; algunos casos logran bajar de tamaño y mejorar la apariencia cosmética.
- Queratosis seborreica Tumor benigno que se forma por proliferación de queratinocitos (células productores de queratina que se encuentran en la epidermis). Más comunes después de los 50 años de edad. Se observan como lesiones redondeadas u ovaladas, grisáceas con aspecto verrucoso. Pueden tratarse con crioterapia o curetaje-electrodisecación con resultados cosméticos excelentes.
- Dermatosis papulosa nigra Pápulas (bolitas muy pequeñas menores de 1 cm de diámetro) hiperpigmentadas múltiples de 1 a 5 mm de diámetro que aparecen en la cara de personas de piel oscura; ocasionalmente se extienden a cuello y pechos. La forma más efectiva de tratamiento es electrodisecación a baja intensidad; suelen caerse al cabo de 2 a 3 días sin dejar cicatriz.
- Quiste epidermoide (mal llamado quiste sebáceo) Son quistes (bolsas) llenos de queratina y exceso de epidermis que crece hacia el centro de la lesión por obstrucción con queratina de las unidades pilosebáceas. Se observan como un nódulo (pelota pequeña) en la piel generalmente con un punto central visible. El tamaño varía desde pocos milímetros hasta varios centímetros. Son más comunes en hombres y mujeres adultos y en la parte superior del pecho y la espalda. Es el quiste cutáneo más común. Pueden inflamarse (por reacción a cuerpo extraño ante la queratina al romperse el quiste dentro de la epidermis) o infectase secundariamente (por invasión de bacterias de la piel) con formación de absceso (acumulación de pus). El tratamiento es su extirpación completa, posible solo cuando no están inflamados o infectados; si están inflamados pueden inyectarse con triamcinolona (una cortisona), pero si están infectados se practica incisión y drenaje (abrir la cavidad con un bisturí y dejarla abierta para que se vacíe completamente).
- Quiste pilar Aparece en el cuero cabelludo. Parecidos al quiste epidermoide pero es de origen diferente: provienen de la envoltura de la raíz del pelo. Se extirpan muy fácilmente en el consultorio.
- Lipoma Son tumores que resultan de la acumulación de grasa envueltos por una capa blanquecina fina. Son los más comunes del tejido celular subcutáneo. Se presentan como nódulos subcutáneos lisos y suaves con un tamaño que oscila entre 1 cm a más de 10 cm. Son más comunes en el tronco y en las extremidades superiores. Deben ser extirpados por razones cosméticas, molestias o crecimiento rápido.
Tumores malignos
- Carcinoma basocelular Es el tumor maligno más común de la piel. El principal factor de riesgo es exposición prolongada al sol. Por tanto, aparece en las áreas expuestas al sol, principalmente nariz y otras partes de la cara. Es más común en blancos después de los 60 años de edad. Puede manifestarse de distintas maneras: desde manchas o pápulas rojas o blancas a nódulos o lesiones ulceradas. Se trata mediante extirpación; algunos tumors pueden ser destruidos con electrocauterio, crioterapia o láser.
- Carcinoma de células escamosas Es el segundo cáncer más común de la piel. Además de la exposición prolongada al sol, tiene otros factores predisponentes tabaco, radiaciones previas, químicos como el psoralen, heridas crónicas… Son más frecuentes en las áreas expuestas al sol pero pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Típicamente se presenta como una placa o pápula ulcerada o escamosa, ocasionalmente con sangrado por pequeños roces, no doloroso. Algunos casos son invasivos y pueden dar metástasis. El tratamiento es extirpación completa incluyendo tejidos sanos de su alrededor.
- Melanoma Son tumores que se forman de los melanocitos de la unión epidermis-dermis, pero también de las mucosas de boca, nariz, faringe, esófago, canal anal y genitales femeninos. Es un tumor muy agresivo que da metástasis distantes aun en etapas tempranas. El principal factor de riesgo es la exposición prolongada a los rayos solares. Tiene manifestaciones clínicas muy variadas; la más común es la diseminación superficial de un nevo melanocítico: se vuelve asimétrico, bordes irregulares, crece y cambia como ulcerarse y sangrar. Deben ser estadiados (estudios por imagen para saber qué tan extendido están incluyendo detección de metástasis distantes). El tratamiento es complejo, desde extirpación quirúrgica amplia y de los ganglios linfáticos regionales hasta otras formas de tratamiento adyuvante.
