Aparato Digestivo
 
El aparato digestivo es la vía de entrada de los alimentos.  Inicia en la boca y termina en el ano.  Durante ese trayecto, los alimentos son fragmentados para facilitar su absorción a la sangre, a la vez que los desechos producidos durante este proceso son llevados hasta el colon para iniciar el proceso de expulsión.  Este sistema es asiento de numerosas enfermedades que con frecuencia atacan al individuo, muchas de ellas requiriendo cirugía para lograr el alivio deseado.

La cirugía del tubo digestivo está repleta de alternativas, controversias, efectos secundarios y posibles complicaciones muy serias.  En consecuencia, el cirujano tratante debe ser un gran conocedor de las diferentes enfermedades, los agentes que la causan y los mecanismos que la desencadenan, los estudios de laboratorio o de imágenes más útiles para el diagnóstico, las diferentes modalidades de tratamiento médicas o quirúrgicas y poseer la capacidad técnica y la experiencia necesaria para poder llevar a cabo con maestría los diferentes retos que estas entidades representan.

ESÓFAGO

ESTÓMAGO Y DUODENO

INTESTINO DELGADO

HÍGADO

VESÍCULA Y VÍAS BILIARES

PÁNCREAS

COLON Y RECTO

CANAL ANAL

 
ESÓFAGO

¿Cuál es la anatomía del esófago?
El esófago es un tubo que comunica la faringe con el estómago.  En su trayecto recorre tres regiones: cuello, tórax y abdomen.  De particular importancia es su paso a través de una apertura del  diafragma (el hiato esofágico); la parte final del esófago debe estar dentro del abdomen, pero si asciende hacia el tórax por este hiato se conoce como hernia hiatal.

Esencialmente, el esófago es un tubo muscular que sirve para transportar el bolo alimenticio hacia el estómago e impedir que el contenido del estómago regrese hacia él (reflujo gastroesofágico).  Está revestido en su interior de mucosa, capa donde puede desarrollar inflamación o cáncer.  La mal función de la capa muscular, que determina el movimiento del alimento (peristalsis), se conoce como trastornos de motilidad.

¿Qué siente una persona cuando el esófago tiene problemas?
La sensación de ardor detrás del esternón (pirosis), dificultad para tragar (disfagia) y dolor al tragar (odinofagia) prácticamente siempre indican enfermedad esofágica.  Sin embargo, una persona puede no tener síntoma alguno relacionado y padecer de una grave enfermedad del esófago.

¿Cómo se evalúa el esófago para determinar qué tipo de enfermedad lo afecta?
El estudio inicial es la endoscopía, que es la visualización directa de todo el tubo esofágico por dentro a través de un tubo flexible que se conecta a un monitor (videoendoscopía).  También, el esófago puede ser visualizado por rayos X con la ingestión de un material de contraste (esofagograma). 

La función muscular se determina mediante la introducción de pequeñas sondas que registran las presiones (manometría) del esófago en diferentes partes.  Otra forma de evaluar la función esofágica, especialmente su capacidad para vaciar el contenido hacia el estómago y la de impedir que regrese de nuevo hacia el esófago, es la gammagrafía, que consisten en la ingestión de un radioisótopo, sustancia que emite radiaciones y es captada por una cámara especial. 

La acidez en la parte final del esófago, útil para determinar si existe o no reflujo gastroesofágico, se consigue con la colocación de una sonda que mide el pH (pHmetría).

¿Qué es un trastorno de motilidad?
Es una alteración en el funcionamiento de la capa muscular del esófago.  En condiciones normales, tan pronto llega al esófago el bolo alimenticio, se inician contracciones musculares progresivas (peristalsis) que terminan abriendo la parte final del esófago (esfínter esofágico inferior) para que el alimento pueda pasar hacia el estómago (vaciamiento).  Cuando esta función se altera, es decir, las contracciones se hacen ineficaces, ya sea porque no permiten el desplazamiento normal del alimento o porque no se producen dichas contracciones, estamos ante un trastorno de motilidad.

¿Cuándo nos referimos a los trastornos de motilidad estamos hablando de una sola enfermedad?
No.   Se trata de un conjunto de enfermedades, cada una de ellas con un patrón de trastornos característico.  Por ejemplo, el más común es el esófago en cascanueces, una condición muy frecuente que la mayoría de las personas han experimentado:  sensación de un nudo, a veces muy doloroso, que se desplaza detrás del esternón; sin embargo, no amerita tratamiento específico.

La acalasia es la enfermedad de este grupo que con mayor frecuencia requiere tratamiento médico o quirúrgico.  En esta condición, la parte final del esófago se mantiene estrecha por la contracción persistente del esfínter esofágico inferior.  Con el tiempo, el esófago se va dilatando produciendo una imagen característica en el esofagograma.  Los gastroenterólogos la tratan inicialmente con dilataciones de la parte estrecha, que no debe ser más de dos veces, pero el tratamiento de elección es cirugía: corte del músculo (miotomía) a nivel del esfínter esofágico inferior y de los primeros 1 a 2 cm del estómago.  Como esta región abarca la parte final del esófago y la parte inicial del estómago se conoce como cardias, la cirugía se llama cardiomiotomía (cardio – cardias / mio – músculo / tomía – corte).  Esta cirugía puede ser practicada por vía abdominal o por vía torácica; la preferida es la vía abdominal, ya sea abierta (incisión larga) o por laparoscopía (acceso mínimo). 

¿Qué es la enfermedad por reflujo gastroesofágico?
Todas las personas experimentan una que otra vez una sensación de quemazón detrás del esternón (pirosis retroesternal) o un sabor amargo o agrio producto del reflujo en la garganta (regurgitación) producto del paso de contenido del estómago de regreso al esófago.  Un 20% de las personas, producto de un reflujo gastroesofágico persistente y abundante, desarrolla cambios inflamatorios en el esófago produciendo otras molestias como disfagia, llamándose Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.

¿Por qué se produce el reflujo gastroesofágico?
El vaciamiento del alimento del esófago hacia el estómago depende de una acción coordinada entre el esófago, que impulsa al alimento, el esfínter esofágico inferior, que abre para que dicho alimento pase y luego cierra para que no regrese, y el estómago que lo recibe y lo conserva (reservorio o depósito).  Por otro lado, el estómago produce ácido y en el duodeno se concentra bilis y otros jugos digestivos que tienen una concentración baja del ácido (alcalino), que se mezclan con los alimentos en el estómago y el duodeno.

La alteración de cualquiera de los componentes que determinan el paso del alimento del esófago hacia el estómago produce reflujo gastroesofágico.  El mecanismo más común es falla del esfínter esofágico inferior, por varias razones:  por ser muy corto o muy débil o estar desplazado hacia el tórax (esto último se conoce como hernia hiatal).  No siempre que hay reflujo hay hernia hiatal, y viceversa, pero cuando ambos se asocian, la magnitud del reflujo es mucho mayor.

¿Puede mencionar las consecuencias del reflujo gastroesofágico?
La más frecuente es la inflamación del esófago (esofagitis) en su parte final.  De no ser tratado, la esofagitis puede evolucionar a estrechez (estenosis) que dificultaría el paso del alimento.

Con los años, el reflujo persistente puede producir cambios en la mucosa del esófago, desde visibles al ojo humano (epitelio de Barrett) o apreciables solo al microscopio (metaplasia intestinal especializada) cuando se examina una muestra de mucosa (biopsia) tomada durante la endoscopía.  Estos cambios en la mucosa del esófago son premalignos, pues pueden degenerar en un tumor maligno (cáncer).  Lamentablemente, muchas veces todo este problema se descubre cuando la persona ya está siendo afectada por un cáncer.

Otro problema que puede dar el reflujo gastroesofágico es que ese contenido se vaya hacia la vía respiratoria (aspiración) por la comunicación que existe de la vía digestiva con la laringe a través de la faringe.  Esta situación produce  síntomas atípicos del reflujo, como son ronquera o ataques de asma, que, si se prolonga, puede causar daños permanentes en el pulmón afectando gravemente la función respiratoria.

¿Cómo se trata la enfermedad por reflujo gastroesofágico?
El tratamiento es una combinación de medidas físicas, medicamentos, endoscopía y cirugía.  Cuando son solo molestias y no se han desarrollado complicaciones, inicialmente se indican medidas físicas (elevar la cabecera de la cama, no acostarse antes de una hora de la ingestión de alimentos,…) y medicamentos (bloqueadores de la secreción ácida del estómago –antiácidos- y reforzadores de la contracción del esfínter esofágico inferior y del vaciamiento del estómago hacia el duodeno –procinéticos-).

En los últimos años se han introducido técnicas correctivas por endoscopía, como lo es el uso de la radiofrecuencia o el uso de suturas internas para crear pliegues, aunque promisorias todavía deben ser consideradas como experimental.

La cirugía está indicada cuando falla del tratamiento médico:  no respuesta al persistir las molestias, requerimientos muy prolongados o incapacidad para seguirlo.  Otra indicación importante es cuando se han desarrollado complicaciones como consecuencia del reflujo gastroesofágico.

¿Qué particularidades presenta la cirugía por reflujo gastroesofágico?
Primero, el diagnóstico de reflujo gastroesofágico y que el mecanismo obedezca a falla del esfínter esofágico inferior deben estar objetivamente documentados por las pruebas mencionadas anteriormente.  La endoscopía-biopsia muestran esofagitis.  Si no hay esofagitis, debe hacerse la pHmetría para demostrar el reflujo.  La manometría documenta la ineficacia del esfínter esofágico inferior y cómo está la función del resto del esófago.

Segundo, debe existir una indicación (ver antes).

Tercero, existen numerosas técnicas disponibles que el cirujano debe dominar.  Suelo referirme a la cirugía para corregir el reflujo gastroesofágico como la cirugía del sastre, pues se requiere de conocimientos anatómicos y técnicos precisos y la ejecución con precisión de una serie de pasos necesarios para obtener buenos resultados.

Cuarto, la técnica más utilizada es la fundoplicatura total de Nissen, que consiste en arropar el fondo del estómago alrededor de toda la circunferencia del esfínter esofágico inferior, de corta longitud y con una sonda colocada en el interior del esófago para evitar que apriete demasiado y produzca disfagia, y colocando el extremo inferior del esófago en la cavidad abdominal.

Quinto, esta cirugía se puede practicar por la vía abdominal o por la vía torácica, pero la preferida es la vía abdominal por laparoscopía.

¿Cuáles resultados debo esperar de la cirugía antirreflujo gastroesofágico?
Si el diagnóstico es correcto y la cirugía técnicamente satisfactoria, más del 90% de los operados llevan una vida completamente normal sin la necesidad de medicamentos o posturas físicas especiales.

¿Qué es el cáncer del esófago?
Es la transformación maligna de la mucosa del esófago.  Puede crecer e invadir estructuras vecinas (por ejemplo, ganglios) o diseminarse por la sangre hacia otros órganos (metástasis). 

¿Existen varios tipos de cáncer de esófago?
Sí.  Los principales son el “escamoso” y el “adenocarcinoma”.  Este último es el que se observa más en occidente, incluyendo la República Dominicana y es consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

¿Cómo se diagnostica el cáncer de esófago?
El estudio principal es la endoscopía-biopsia, que se realiza como parte de una evaluación por diversas molestias o específicamente por disfagia.

Una vez diagnosticado, ¿cuál es el siguiente paso?
Debe determinarse cuán avanzada está la enfermedad:  si está limitada a la mucosa, si penetró parte o todas las capas del esófago, o se extendió a órganos vecinos o se sembró en órganos distantes al diseminarse por la sangre.  Es lo que se conoce como estadiar.  Se establece mediante estudios especiales, como la tomografía computarizada, la ultrasonografía endoscópica y la tomografía por emisión de positrones.

¿Cómo se trata el cáncer de esófago?
El tratramiento principal es la cirugía, que consiste en la extirpación del esófago (esofagectomía).   Está indicada cuando el tumor está limitado al esófago.  Si el tumor ha invadido otros órganos, se prefiere administrar antes quimioterapia y radioterapia para regresar el tamaño del tumor con la finalidad de hacerlo operable.  Si el tumor ha dado metástasis a orgnaos distantes, se prefieren otros métodos no quirúrgicos como formas de tratamiento.


VESÍCULA Y VÍAS BILIARES
 
¿Qué es la vesícula y vías biliares?
El hígado fabrica bilis a partir de la destrucción de los glóbulos rojos viejos.  Esa bilis es recogida por  conductos biliares dentro del hígado que van confluyendo hasta formar los dos conductos hepáticos derecho e izquierdo, que salen del hígado y se unen para formar el conducto hepático común, que más adelante se llama colédoco, a partir del sitio donde desemboca el conducto cístico.  El colédoco lleva la bilis, procedente del hígado –donde se fabrica- y de la vesícula biliar –donde se almacena-, al duodeno para participar en la digestión de las grasas.

La vesícula biliar es un saco musculomembranoso alojado debajo del hígado que se comunica con la vía biliar a través del conducto cístico.   La presencia de grasa en el duodeno estimula la contracción de la vesícula para que descargue bilis.

¿Qué significa piedras en la vesícula biliar?
Por razones no completamente dilucidadas, pueden formarse piedras o cálculos (litos) en el interior de la vesícula biliar (colelitiasis:  cole – vía biliar / lito – piedra / iasis –enfermedad).

¿Es frecuente la colelitiasis?
Sí, lo es.    En los Estados Unidos de Norte América, un 10% de la población tiene cálculos en la vesícula biliar.  Esa proporción aumenta en las personas mayores de 40 años, siendo más frecuente en mujeres con respecto a los hombres: 20% versus 8%.

¿Por qué es más común en mujeres?
Las hormonas femeninas constituyen un factor predisponerte, así como los cambios que estas hormonas verifican durante el embarazo.  La edad, los antecedentes familiares y la obesidad también predispone.  Tiene validez la expresión: enfermedad de las 4 F (del inglés, F – Female: femenina / F – Fat:  obesa / F – Fertile – fértil / F – Forty – Cuarenta).

¿Cómo se pueden detectar las piedras en la vesícula biliar?
El estudio de elección es la ultrasonografía: ondas de ultrasonido visualizan el hígado y las paredes y el interior de la vesícula biliar.  Las piedras dentro de la vesícula biliar actúan como obstáculo al ultrasonido, produciendo una imagen y un eco o sombra que las distinguen con claridad.

¿Las piedras en la vesícula biliar causan molestias?
No siempre.  De hecho muchas no dan molestias algunas (“cálculos silentes”).  

En algunas personas, una de las piedras puede obstruir transitoriamente el conducto cístico y causar un dolor característico conocido como cólico biliar: dolor de inicio súbito e intensidad creciente, generalmente después de una cena rica en grasas, en la boca del estómago o debajo de las costillas del lado derecho que se transmite hacia la espalda de ese  mismo lado, acompañándose de naúseas y vómitos.  La duración es de unas 24 horas.  La piedra regresa a la vesícula o sale por la vía biliar.

Hay ocasiones en que la piedra produce obstrucción continua causando inflamación de toda la vesícula poco después de las 24 horas (colecistitis aguda).  De no corregirse el problema pueden desarrollarse complicaciones muy graves como perforación de la vesícula.

Cuando los ataques se hacen repetidos entre períodos de alivio, la vesícula sufre cambios inflamatorios progresivos con el tiempo conocidos como colecistitis crónica:  puede ponerse muy grande o extremadamente pequeña, adhiriéndose o no a estructuras vecinas.

¿Cuál es el tratamiento de las piedras en la vesícula biliar?
El tratamiento definitivo es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar (colecistectomía). 

¿La presencia de piedras en la vesícula necesariamente es indicación de colecistectomía?
No.  Los “cálculos silentes”, es decir, los que se descubren incidentalmente durante una ultrasonografía abdominal indicada por otras razones, no justifican una colecistectomía, porque menos del 20% de esas personas desrrollarán síntomas y, por lo general, cuando comienzan a dar molestias no debutan con una complicación grave.

Por el contrario, si la persona tiene síntomas vesiculares relacionados con las piedras, como son el dolor característico y la digestión lenta (dispepsia), lo recomendable es proceder con la colecistectomía, no solo para aliviar las molestias sino para prevenir oras complicaciones másgraves.

Entonces, ¿la colecistitis aguda no es la única complicación de las piedras en la vesícula?
Así es.  Son numerosas las posibles complicaciones, pero me limitaré a explicarte solo algunas.  Una o más piedras pueden pasar del cistico hacia la vía biliar (colédocolitiasis: colédoco / lito – piedra / iasis – enfermedd), seguir su camino hacia el duodeno y ser expulsadas por las heces fecales.  Otras, sin embargo, pueden obstruir la bilis reconociéndose por coloración amarillenta de piel y ojos (ictericia), impedir la función del hígado e infectarse (colangitis) conllevando colecciones de pus dentro del hígado (abscesos hepáticos) o diseminación de la infección al resto del cuerpo a través de la sangre (septicemia).

Una de ls piedras puede obstruir la desembocadura del conducto pancreático, que se junta con la del colédoco en una via final común, y causar inflamación del páncreas (pancreatitis), en ocasiones tan grave que culmina con la muerte.

¿Cuál es su consejo acerca de la colecistectomía como tratamiento de las piedras en la vesícula biliar?
Si son cálculos silentes, esperar hasta que presente el primer ataque.  Si son cálculos silentes, pero son personas de muy alto riesgo como diabéticos y enfermos del corazón, practicar la colecistectomía cuando el riesgo quirúrgico permita una cirugía segura aún cuando no haya tenido molestia alguna.  Proceder con la colecistectomía en cualquier persona que haya tenido síntomas relacionados con las piedras.

¿En qué momento se debe practicar la cirugía?
Para los casos sintomáticos crónicos, es decir, con historia de uno o más episodios de cólico biliar o dispepsia, la cirugía se programa electivamente:  no más allá de unas cuantas semanas.  Si estamos ante una colecistitis aguda, la cirugía se practica con urgencia: no más allá de las 24 a 48 horas.  Si han surgido complicaciones, como ictericia, colangitis o pancreatitis, hay que individualizar la situación, pues frecuentemente se requiere añadir otros procedimientos (por ejemplo, endoscopía) antes, durante o después de la colecistectomía.

¿Cómo se practica la colecistectomía?
La vía de elección es la laparoscópica.  Precisamente, esta cirugía fue que revolucionó a la cirugía cuando fue introducida en los años 80 del siglo pasado y marcó la pauta para un avance indetenible del campo de la cirugía y de otras disciplinas médicas (Ver Cirugía general y laparoscópica).

La anestesia es general (por la vena y a través de un tubo colocado en la vía respiratoria) o raquídea (a través de la espalda).   Bastan 3 o 4 orificios para proceder con la extirpación de la vesícula.  La recuperación es muy rápida regresando a las actividades normales antes de la semana de la cirugía.
 
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